Последнее обновление 26 июля, 2020
Варикоцеле характеризуется расширением вен яичка и повреждением их функций. Болезнь связана с мужским бесплодием. А если более конкретно, то с уменьшением количества сперматозоидов, их подвижности, морфологии.
Чтобы лучше понять, как происходит образование варикоцеле, полезно знать, как работает васкуляризация яичка. Артериальное снабжение органов осуществляется тремя артериями: яичковая артерия, артерия семявыносящего протока и кремастерная артерия.
Что касается венозного орошения, то есть несколько вен, которые выходят из яичка и соединяются вместе, образуя пампинообразное сплетение. Правая яичковая вена почти всегда опорожняется в нижнюю полую вену (только в 1% случаев она течёт в правую почечную вену). С другой стороны, левая яичковая вена всегда опорожняется в левую почечную вену.
Поскольку давление, оказываемое кровью, выше в левой почечной вене, рефлюкс крови чаще возникает на левой стороне, вызывая расширение вен в левом яичке.
Классификация
Важно дифференцировать клинический варикоцеле (тот, который может быть диагностирован при физикальном осмотре) от субклинического варикоцеле (диагностируется только с помощью радиологических тестов). Исходя из этого, различные типы варикоцеле можно классифицировать следующим образом:
- 0 стадия (субклиническая): не пальпируется и не видна в спокойном состоянии.
- 1 стадия: ощутим во время манёвра Вальсальвы, но не иначе.
- 2 стадия: пальпируется в спокойном состоянии, но не виден.
- 3 стадия: видимый и ощутимый в состоянии покоя.
Причины
Своеобразная анатомия васкуляризации яичка, повышение артериального давления на левой стороне, усиление кровотока в яичках в период полового созревания или избыточная экспрессия белков, таких как Bcl-2, считаются возможными причинами этого заболевания.
Варикоцеле встречается довольно часто, так как наблюдается у почти 10–15% здоровых мужчин. У пациентов с первичным бесплодием и вторичным распространённость ещё выше, поэтому считает, что варикоцеле может негативно повлиять на фертильность.
Точная связь между снижением мужской фертильности и варикоцеле неизвестна, но предполагается, что заболевание связано с аномалиями спермы, уменьшением объёма яичка и нарушением функции клеток Лейдига (участвует в производстве мужских гормонов).
Варикоцеле особенно часто встречается в подростковом возрасте, и относительно редко в детском возрасте.
С другой стороны, хотя для подтверждения этих результатов требуются дополнительные исследования, в нескольких исследованиях предполагается генетическое влияние.
Симптомы
Во многих случаях варикоцеле не даёт симптомов. Иногда может проявляться боль в яичках (особенно на левой стороне) или чувство тяжести в области мошонки. Боль усиливается, когда пациент стоит, и облегчается, когда ложится.
Наиболее частым проявлением является уменьшение объёма яичка, что может привести к атрофии. Варикоцеле связано с уменьшением мужской фертильности, поэтому его часто диагностируют у мужчин, которые консультируются по этой причине. Тем не менее, важно подчеркнуть, что хотя варикоцеле чаще встречается у мужчин с аномальной спермой, чем с нормальной (25% против 12%), многие представители сильного пола могут быть фертильными и иметь нормальный семенной анализ.
Диагностика
Диагностика варикоцеле производится путём физического осмотра и путём выполнения УЗИ яичек.
При физическом осмотре, прежде всего, нужно внимательно наблюдать за мошонкой, чтобы проверить, есть ли расширения, которые видны невооружённым глазом. Затем необходимо провести тщательное обследование обоих яичек руками, чтобы определить наличие варикоцеле. Это должно быть сделано в положении пациента лёжа на спине, стоя и с повышенным давлением в брюшной полости, используя манёвр Вальсальвы.
Физическое обследование может выявить утолщение семенного канатика за счёт венозной системы, что наиболее заметно при стоянии и при манёвре Вальсальвы. Рекомендуется, чтобы температура окружающей среды была не очень низкой, так как из-за низких температур яички поднимаются к паховой области, что затрудняет исследование.
Если после проведения физического осмотра нет признаков варикоцеле, необходимо выполнить поиск субклинического варикоцеле, выполнив такие визуальные тесты, как допплерография, флебография или термография. Допплер и флебография являются эталонными тестами для диагностики субклинического варикоцеле, который описывается как увеличение числа и диаметра семенных вен (обычное ультразвуковое исследование мошонки) или демонстрация с помощью венозной рефлюксной флебографии или допплерографии.
У всех пациентов, у которых подтверждено заболевание, необходимо провести анализ крови и анализ спермы (спермограмма), чтобы попытаться определить, есть ли изменения в фертильности. Спермограмма является наиболее важным тестом, который позволяет быстро оценить влияние варикоцеле на фертильность, поскольку любая степень болезни может значительно влиять на качество спермы. При постановке диагноза перед принятием решения о хирургическом вмешательстве необходимо выполнить не менее двух спермограмм.
Пациент никогда не должен подвергаться операции без этого теста, который также служит проверкой его прогресса.
Лечение
Наличие варикоцеле связано с появлением атрофии яичек, изменением параметров спермограммы и бесплодием; однако, не ясно, в какой момент это должно быть исправлено. Когда варикоцеле не даёт симптомов и не влияет на функции органов или качество сперматозоидов, целесообразно только регулярно проводить медицинский контроль за пациентом.
У мужчин с бесплодием и варикоцеле операция не всегда необходима, но можно использовать методы вспомогательной репродукции. Нет данных, свидетельствующих о положительном эффекте лечения варикоцеле у бесплодных мужчин с нормальной спермограммой, а также у субклинических варикоцеле. В этой ситуации лечение не может быть рекомендовано. Отзывы о последних исследованиях подняли вопрос о положительном влиянии лечения на бесплодных мужчин.
Операция по лечению варикоцеле
Существует несколько вариантов лечения варикоцеле. Наиболее часто используемым является хирургическое лигирование расширенных вен на высоком уровне (расширенные вены сшиваются так, что кровь стекает по венам в хорошем состоянии) или её чрескожный склероз.
Наиболее распространёнными методами являются нижеперечисленные.
Открытая хирургия
Хирургическая перевязка расширенных вен (доступ к васкуляризации мошонки возможен различными путями: паховая, забрюшинная, мошоночная…): высокая лигорация имеет наивысшую частоту рецидивов (до 30% случаев) и её осложнение. Наиболее частым является гидроцеле (скопление жидкости в яичке), которое появляется в 5–10% случаев.
Эмболизация яичек в венах
Эта процедура выполняется с использованием катетера, который позволяет поражать вены, что которые производят варикоцеле (положение катетера контролируется благодаря тестам визуализации). Может быть антеградным (мошоночным путём) или ретроградным (бедренным путём). Частота проявлений составляет от 4 до 10%. Наиболее частыми осложнениями этого метода являются тромбофлебит, инфекции, гематомы, кровоизлияние, гидроцеле, непроходимость мочеточника или хроническая боль.
Склеротерапия
Частота рецидивов составляет 9–10%. Основными осложнениями этого метода, которые являются редкими (0,5-2,5% случаев), являются атрофия яичек, мошоночная гематома, воспаление придатка яичка, кровоизлияние или хроническая боль.
Лапароскопическая хирургия
Её главный недостаток — высокая стоимость. Частота рецидивов составляет от 3 до 7%. Наиболее типичными осложнениями во время вмешательства являются повреждение кровеносных сосудов, лимфатических сосудов, нервов или других внутренних органов, инфекция раны или, в очень редких случаях, перитонит. Они редки.
Микрохирургия
Это метод с самой низкой частотой рецидивов.